Месяц отдыха после курса стероидов

Обновлено: 10.01.2025

С момента вспышки коронавируса в интернете курсировала информация, что анаболические стероиды могут увеличить шансы на тяжелую степень при инфекции ковид (COVID-19). Согласно последним научным исследованиям, у этой информации есть реальная почва.

Диагноз

Двусторонняя узловая гинекомастия

Отдых между курсами

Тема в разделе "Вопросы по курсу", создана пользователем Fil hit, 13 авг 2015 .

Facebook
Twitter
Вконтакте
Google+

Cайт не одобряет и не поддерживает применение ААС как спортсменами, так и обычными людьми и предупреждает о возможном непоправимом вреде здоровью при их употреблении.
Вся информация носит ознакомительный характер для предоставления полноценной и правдивой информации о применении фармакологии в спорте.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает серьёзные последствия после бесконтрольного приёма анаболических препаратов без консультации врача. Инъекции эфиров тестостерона вызвали повышение уровня не только мужских, но и женских гормонов и, как следствие, привели к развитию гинекомастии. Учитывая длительность заболевания (более двух лет), гинекомастия перешла в стадию фиброзных изменений, что в качестве основного лечения требует оперативного вмешательства.

Применение стероидов при COVID-инфекции. Дискуссия.

Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией – COVID-19. Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвященных данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.

Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.

Во-первых, сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон – с научной, лечебной… Так что же мы лечим в итоге?
С точки зрения практического врача термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 – а именно «коронавирусная пневмония» некорректен и более того ведет к порой ошибочному ведению пациентов.

Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (моноклональные антитела, ГКС).

Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности!

В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте.
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Однако, очевидно, С-реактивный белок в случае COVID-19 является основным лабораторным маркером активности системного процесса. То есть маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом (пневмонит, интерстициопатия).

И мы в своей практике видим, что действительно повышение СРБ коррелирует с выраженностью клинических проявлений, и тем самым у нас есть практический выход – значительный рост СРБ (выше 50 мг/л), «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ), усугубление дыхательной недостаточности, повышение уровня ферритина, D -димера идр. являются основанием для привлечения противовоспалительной терапии моноклональными антителами (тоцилизумаб), ГКС (а никак не модификации антимикробной терапии!).

Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), у пациента появляются клинические признаки (гнойная мокрота и др.), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и только в этом случае требуется назначение антибиотиков.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя - СРБ и ПКТ.

Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано только при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции – уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надежный маркер бактериального процесса.

Несколько слов о противовирусной терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS- CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе в российских рекомендовано к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, препараты интерферонов. Отмечается, что наиболее перспективными средствами для лечения COVID-19 является группа противомалярийных средств – хлорохин либо его более активное производное - гидроксихлорохин. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновения вируса в клетку и его репликации. Необходимо отметить, что гидроксихлорохин обладает также противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. И на наш взгляд этот эффект и проявляется клиническим улучшением у ряда нетяжелых пациентов по окончании курса терапии. В тоже время ряд нежелательных явлений не позволяют рекомендовать его к широкому использованию. Поэтому возможность его применения на наш взгляд ограничивается случаями средне-тяжелого течения COVID-19 при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.

В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приеме.

И если мы будем говорить в данном ключе – интерстициопатия, пневмонит, то конечно возникает возможность более широкого привлечения в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их своевременное использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе – когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Наш опыт показывает, что на фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ и D -димера, улучшаются показатели газообмена.

Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто – но, по крайней мере, наш опыт, клинические наблюдения итальянских и американских коллег, результаты пока еще единичных исследований свидетельствуют о необходимости правильного, своевременного и рационального использования системных ГКС при ведении пациентов с COVID-19 .
В одной клинической ситуации - это пульс-терапия метилпреднизолоном 250-500 мг в сутки в течение 2-3 дней у больного с массивным поражением легочной ткани и дыхательной недостаточностью, требующей высокопоточной оксигенотерапии, в другой дексаметазон 12-20 мг в сутки в течение 3 – х дней у пациента с длительной лихорадкой, высоким уровнем СРБ, D- димера и прогрессирующими изменениями в легких. Повторюсь – цель назначения остановить прогрессирование процесса, «цитокиновый шторм», и, как показал наш опыт, меньшие дозы к сожалению не работают. Плюс к этому – минимальное количество нежелательных явлений, наблюдающихся при пульс-терапии метилпреднизолоном.

Конечно дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, но при массовом поступлении пациентов в наши стационары правильное и своевременное привлечение ГКС на наш взгляд, в настоящее время, является у ряда пациентов жизнеспасающей стратегией.

Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой не менее важной стороне вопроса. Мы все уже сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения легочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для короткого курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены? По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы.

И, безусловно, всем пациентам с поражением легких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов.

Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич,
профессор, заслуженный врач РФ, главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко,
Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ)

После окончания курса стероидов, нужно минимизировать потери в мышечной массе и восстановить свой естественный уровень тестостерона.

Запомните: когда вы оканчиваете курс анаболических стероидов – вы будете худеть всегда. Всегда терять мышечную массу, какой бы ПКТ вы не использовали, какие бы супер методики вы не использовали, вы всегда будете сжигать часть набранной мышечной массы. Почему?

Дело в том, что мужской организм в среднем вырабатываем в сутки +-5мг тестостерона – это одна таблетка метана. Допустим у вас на курсе 700 мг метана в неделю, в день получается 100 мг метана, а естественная дозировка вырабатывается 5мг.

Вот такое преимущество человек получает на химии, дозировка половых гормонов в 20 раз больше чем естественная дозировка обычного человека. Организм не может обеспечить такие количества прироста тестостерона. Вот почему когда человек слазит с курса стероидов, он всегда теряет часть набранной массы.

Вывод: на ПКТ не стоит задача сохранить ваши набранные на курсе мышцы, на ПКТ стоит задача не разрушить их ещё больше чем предусмотрено природой. Когда человек начинает неумело экспериментировать со своей гормональной системой, или когда он дает большие избыточные нагрузки в тренажерном зале.

Нам нужно минимизировать потери

Чем больше дозы стероидов вы использовали на курсе, тем больше потери в мышечной массе и силе будут после курса (откат больше).
Чем более длительный по времени был курс использования анаболических стероидов, тем больше будет откат после курса.
Чем меньше вы используете дозы препарата вы используете во время курса, тем меньше у вас прирост, и потери соответственно меньше, точно так же и по срокам приема.

Уменьшить потери мышц на ПКТ

Нужно сконцентрироваться на том, чтобы вернуть естественный баланс половых гормонов. Чтобы была собственная выработка, а женские нужно понизить, потому, как после курса стероидов в результате ароматизации их будет больше.
Нужно добиться восстановление либидо, и сперматогенезом.
Привести в порядок состояние печени, чтобы билирубин был в норме, для этого помогает кортизол.
Холестерин. Хорошее питание, много жирной рыбы, рыбий жир (омега-3) и следим за состоянием холестерина.
Снизить уровень кортизола. На курсе мы привыкли работать с очень высокой интенсивностью тренировки, а после курса стероидов эту интенсивность нужно снижать, чтобы понижать уровень кортизола.

Восстановление баланса гормонов

В мужском организме также находиться эстроген, и они находятся в определенной пропорции с тестостероном. Естественная пропорция от 1 к 200мг.
Все в нашей системе регулируется, если у вас много тестостерона, то свой собственный вырабатываться не начинает. Прежде чем поднимать свой натуральный уровень тестостерона, нужно дождаться пока закончится искусственный. Для этого нужно учитывать сроки распада тех или иных препаратов.

Допустим после тестостерон энантата и сустанона нужно ждать

Если в вашей системе много эстрадиола и пролактина, то они очень сильно тормозят выработку собственного тестостерона.

Безопасен ли тестостерон? Что ожидать от приема тестостерона?

В настоящее время мужчины используют таблетки, гель тестостерона или инъекции, чтобы восстановить нормальный уровень мужского гормона. Непрерывный блиц-маркетинг в области фармацевтики обещает, что такое лечение «низкого тестостерона» позволит мужчин чувствовать себя более бодрыми, энергичными и сексуальными. Однако сохраняются побочные эффекты. Например, некоторые пожилые мужчины, принимающие тестостерон, могут столкнуться с повышенным риском для сердца.

Эндокринолог доцент медицины Карл Палле Гарвардской медицинской школы считает, что «мужчины должны быть более внимательны к возможным долгосрочным осложнениям».

Признаки низкого уровня тестостерона

УМ
• Депрессия
• Снижение уверенности в себе
• Сложность концентрации
• Нарушение сна

Тело
Уменьшение мышечной и костной массы
• Увеличение жира в организме
• Усталость
• Увеличение груди
• Приливы

Сексуальная функцияПониженное половое влечение
• Уменьшение спонтанной эрекции
• Сложность поддержания эрекции

Как мужчины реагируют на рекламу тестостерона?

Уролог Майкл О’Лири считает, что «маркетинг, направленный на потребителя, очень агрессивен. Тысячи людей, которые никогда бы не спросили меня об этом раньше, начали делать это, когда увидели рекламу: «Ты чувствуешь усталость?»

Одной усталости недостаточно, чтобы получить рецепт на тестостерон. «Общая утомляемость и недомогание довольно далеко в моем списке», — говорит О’Лири. «Но если есть значительные симптомы, нужно будет пройти лабораторный тест. У большинства мужчин уровень тестостерона в норме».

Если мужской тестостерон ниже нормального диапазона, есть большая вероятность, что мужчина может принимать гормональные добавки до бесконечности. «Есть небольшая приманка тестостерона», — замечает эндокринолог Палле. «Мужчины начинают прием тестостерона, и они чувствуют себя лучше, но потом трудно от этого избавиться. Во время лечения организм перестает вырабатывать тестостерон самостоятельно. Мужчины часто могут почувствовать большую разницу, когда прекращают терапию , потому что выработка тестостерона в их организме еще не достигнута».

Это не имело бы большого значения, если бы мы были уверены, что долгосрочная гормональная терапия безопасна. Но некоторые эксперты опасаются, что терапия тестостероном подвергает мужчин некоторому риску, который со временем может принести вред.

Каковы риски терапии тестостероном?

Относительно небольшое количество мужчин испытывают немедленные побочные эффекты от приема тестостерона, такие как прыщи, нарушение дыхания во время сна, отек или болезненность груди или отек лодыжек.Врачи также следят за высоким содержанием эритроцитов, что может увеличить риск свертывания.

Мужчины, получающие длительно тестостерон, по-видимому, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сердечные приступы, инсульты и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Например, в 2010 году было остановлено исследование «Тестостерон у пожилых мужчин», когда первые результаты показали, что у мужчин, получавших гормональные препараты, было заметно больше проблем с сердцем. «У пожилых мужчин теоретические побочные эффекты со стороны сердца становятся более непосредственными», — замечает Палле.

Некоторые врачи также обеспокоены тем, что терапия тестостероном может стимулировать рост клеток рака простаты . Как и в случае гипотетических сердечных рисков, доказательства неоднозначны. Но поскольку рак предстательной железы является настолько распространенным явлением, врачи склонны с осторожностью назначать тестостерон мужчинам, которые могут быть подвержены риску.

У мужчин с низким уровнем тестостерона в крови преимущества заместительной гормональной терапии обычно перевешивают потенциальные риски. Тем не менее, для большинства других мужчин это общее решение с вашим врачом. Тестостерон дает мужчинам возможность почувствовать себя лучше, если они чувствуют себя плохо. Но это быстрое решение может отвлечь внимание от неизвестных долгосрочных опасностей. «Я не могу сказать вам наверняка, что это повышает ваш личный риск возникновения проблем с сердцем и раком простаты, или что это не так», — заключает Палле.

Итак, имейте в виду риски при рассмотрении терапии тестостероном. «Я часто не одобряю это, особенно если мужчина имеет проблемы со здоровьем»

Оцените свое здоровье

Рассматривали ли вы другие причины, почему вы можете испытывать усталость, низкий уровень сексуального влечения и другие симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона? Например, вы придерживаетесь здорового питания? Вы регулярно занимаетесь спортом? Вы хорошо спите? Рассмотрите эти факторы, прежде чем перейти к гормональной терапии.
Если ваша сексуальная жизнь не такая, какой была раньше, исключили ли вы отношения или психологические проблемы, которые могли бы способствовать этому?
Если эректильная дисфункция заставила вас заподозрить «низкий тестостерон» в качестве виновника, учтите, что сердечно-сосудистые заболевания также могут вызывать эректильную дисфункцию.

Получите точную оценку своему здоровью

Неточные или неверно истолкованные результаты теста могут либо ошибочно поставить диагноз, либо пропустить случай дефицита тестостерона. Уровень тестостерона следует измерять между 7 и 10 часами утра, когда он достигает своего пика. Подтвердите низкие показания с помощью второго теста в другой день. Для определения биодоступного тестостерона или количества гормона, способного оказывать воздействие на организм, может потребоваться многократное измерение и тщательная интерпретация.
После начала терапии периодически консультируйтесь со своим врачом, чтобы проверить тестостерон и другие лабораторные анализы и убедиться, что терапия не вызывает проблем с вашей простатой или химическим составом крови.

Помните о неизвестных рисках

Подходите к терапии тестостероном с осторожностью, если вы подвержены высокому риску рака простаты; имеете серьезные симптомы мочеиспускания от увеличения простаты; или вам диагностировали болезнь сердца , сердечный приступ.
Попросите вашего врача объяснить различные побочные эффекты для различных
составов тестостерона, таких как гели, пластыри и инъекции.Знайте, что искать, если что-то пойдет не так.

Реалистичные ожидания от приема тестостерона

Терапия тестостероном не является источником молодости. Нет никаких доказательств того, что это восстановит вас до уровня физической подготовленности или сексуальной функции в юности, продлит жизнь, предотвратит болезни сердца или рак простаты, улучшит память или остроту ума.

Препараты, которые помогают на ПКТ

Летрозол

Летрозол – против эстрадиола.

Летрозол – блокирует эстроген и стимулирует выработку собственного тестостерона. Опыты показывают что 0.5мг летрозола через 2 дня повышают уровень собственного тестостерона на 50%, а 2.5мг (1 таблетка) через 2 дня повышают на 75% уровень собственного тестостерона.

Прием летрозола

Когда и как начинать принимать летрозол. Есть два варианта использования ингибиторов ароматазы.

Во время курса – нужно использовать в той ситуации, когда у вас избыточная ароматизация, когда ваш организм конвертирует слишком много тестостерона в эстродиол. Увеличивается вероятность гинекомастии, ожирение по женскому типу и т.д.

Достинекс

Достинекс — борется с пролактином. Дозировки такие же, как и у летрозола.

Что способствует более быстрому восстановлению тестостерона.

Более быстрое восстановление тестостерона защищает вас от таких последствий как гинекомастия, ожирение по женскому типу, плохая потенция.

Кломифен цитрат

Более слабый антиэстроген, но лучше стимулирует выработку тестостерона

Тамоксифен цитрат

Более сильный антиэстроген и хуже способствует выработке тестостерона.

Существуют препараты после которых на ПКТ тамоксифен лучше не использовать, это препараты с прогистогенной активностью:

Тамоксифен с этими препаратами лучше не принимать, потому как он увеличивает количество прогистогенных рецепторов, соответственно вы можете получить из-за этого много неприятных побочных эффектов.

Дозировка Тамоксифен цитрат

1 день – 80мг
В течение недели по 40мг
Потом пару недель по 20мг

Кломид

Дозировка Кломид (кломифен)

1 день – 200мг разделить на 4 приема по 50мг
После в течение недели используете повышенную дозировку в 100мг (2 таблетки по 50мг).
После этой недели переходите на пониженный прием кломида 50мг в день.
Общая продолжительность приема кломида +- 1месяц.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

ХГЧ это лютеинизирующий гормон, это тот препарат который заставляет ваши яички вырабатывать тестостерон. Но это вещь искусственная, поэтому после того как у вас в системе прекратили действовать стероиды ХГЧ работает плохо.

Хорионический гонадотропин человека лучше всего использовать в течение курса и после курса стероидов, для того чтобы ваши яички продолжали производить тестостерон.

Дозировка ХГЧ

2000 ХГЧ через день в течение недели. Понедельник 2000, Среду 2000, Пятницу 2000.
Есть вариант использования по 500 единиц ХГЧ каждый день в течение 10 дней.

Провирон

Блокирует ароматизацию
Блокирует действие глобулина
Увеличивает либидо после курса стероидов

Дозировка провирона

50 мг в день, разделить на два приема утром и вечером.

Карсил

Справляется со всеми основными задачами, связанными с печенью. Восстанавливают клетки печени и защищают их.

Случай истинной гинекомастии у мужчины 25 лет на фоне приёма анаболических стероидов

В хозрасчётную поликлинику г. Уфы на Юношеской библиотеке обратился мужчина 25 лет.

Обследование

При осмотре состояние мужчины удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип телосложения нормостенический (спортом не занимается уже полтора года). Кожа чистая, нормальной влажности и цвета, пигментаций нет. Дыхание свободное, через нос, частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту. Сердечные тоны аритмичные, ясные. Пульс 82 удара в минуту. Живот безболезненный, мягкий. Стул и диурез (объём мочи) не нарушены. Волосы на голове редкие, тонкие, очагов выпадения волос нет. Щитовидная железа однородная, безболезненная, 0 степени (зоба нет) по ВОЗ. Регионарные лимфатические узлы — без особенностей. Грудные железы умеренно уплотнены, пациентом отмечается дискомфорт при пальпации (болезненность отрицает). В правом верхнем квадранте правой железы пальпируется плотно-эластичное образование 1,0-1,0 см неподвижное, умеренно болезненное при пальпации. Слева: в нижнем левом квадранте грудной железы, ближе к соску, пальпируется аналогичное образование размером 0,5-0,5 см. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Выделений при надавливании из желёз нет.

По результатам обследования: общеклинические анализы без особенностей. Гормональное обследование: ⠀•⠀тиреоидные гормоны в норме; ⠀•⠀гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов — андрогенов) с повышением уровня свободного и общего тестостерона в 1,5 и 3 раза, соответственно; ⠀•⠀увеличение дигидротестостерона в 1,5 раза; ⠀•⠀гиперэстрогения с повышением уровня эстрогенов в 2,5 раза. На УЗИ щитовидной железы структурных изменений не обнаружено. УЗИ грудных желез: эхо картина двусторонней гинекомастии (увеличения грудных желёз с гипертрофией железистой и жировой ткани).

Лечение

Рекомендовано: ⠀•⠀прекратить приём стероидных препаратов и БАД спортивного питания; ⠀•⠀консультация маммолога, решение вопроса об оперативном лечении с иссечением узлов и обязательным гистологическим обследованием.

Пациент направлен к маммологу.

Через 2 месяца мужчина успешно прооперирован в Московской клинике. Повторного роста узлов не отмечает. Приём гормональных препаратов строго отрицает.

Месяц отдыха после курса стероидов

Издательство «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАМН В.И. Краснопольский), Москва, Россия, 101000

Центр лечения бесплодия 'Лера', Москва

Гормональная стимуляция функции яичек при гипогонадотропном гипогонадизме, обусловленном приемом андрогенных анаболических стероидов (клинический случай)

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(4): 102-105

Связаться с автором Оглавление

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАМН В.И. Краснопольский), Москва, Россия, 101000

Читать метаданные

Приведен клинический случай восстановления сперматогенеза у пациента с гипогонадотропным гипогонадизмом, обусловленным употреблением андрогенных анаболических стероидов. Использовалась гормональная стимуляция функции яичек гонадотропинами - ХГ и чМГ. Сперматогенез полностью восстановился спустя 9 мес от начала лечения. Беременность наступила в результате ЭКО.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАМН В.И. Краснопольский), Москва, Россия, 101000

Центр лечения бесплодия 'Лера', Москва

Возможности гормональной терапии для стимуляции функции яичек у мужчин с патозооспермией (азооспермией, выраженной олигозооспермией) и бесплодием давно привлекали внимание репродуктологов. Как известно, сперматогенез - гормонально регулируемый процесс, который осуществляется под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. В связи с этим представляется логичным использование гормональной терапии для лечения мужского бесплодия, в том числе и идиопатического. Однако, несмотря на многолетние попытки исследователей и практикующих врачей, результаты такой терапии не могут трактоваться однозначно. Следует признать, что эмпирическая гормональная стимуляция сперматогенеза не является рационально обоснованной и обычно не приводит к восстановлению сперматогенеза и наступлению беременности. Эффективность гормональной терапии напрямую зависит от правильного выбора конкретной группы пациентов. Прежде всего, это относится к лицам, страдающим гипогонадотропным гипогонадизмом, когда дефицит гонадотропинов может быть восполнен поступлением их извне. Терапия гонадотропинами успешно используется для преодоления бесплодия у мужчин с синдромами Кальмана, Прадера-Вилли, а также после операций на гипофизе. Доля таких пациентов среди страдающих мужским бесплодием крайне невелика и составляет менее 1% [1]. В связи с этим особое внимание привлекают пациенты с гипогонадотропным гипогонадизмом, вызванным приемом препаратов тестостерона и его производных. В настоящей статье представлен клинический случай восстановления сперматогенеза у такого пациента.

Принято считать, что ААС приводят к угнетению высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса по механизму отрицательной обратной связи и, как следствие, к прекращению выработки ЛГ и ФСГ. В результате снижается, а затем и полностью прекращается секреция эндогенного тестостерона клетками Лейдига и андрогенсвязывающего протеина клетками Сертоли, что приводит к остановке сперматогенеза. Более того, согласно данным S. Shokri и соавт. [8], полученным в экспериментах на мышах, экзогенные производные тестостерона вкупе с физическими нагрузками индуцируют апоптоз в клетках сперматогенеза и разрушают герминогенный эпителий в яичках. Некоторые исследователи полагают, что и сами по себе чрезмерные физические нагрузки могут приводить к нарушению сперматогенеза [9]. Отмечено, что при больших нагрузках уровень потребления кислорода возрастает в 10-20 раз, что увеличивает продукцию активных радикалов кислорода. Избыточная продукция таких радикалов является основой оксидативного стресса, повреждающего клетки и ткани.

Как правило, пациенты с гипогонадизмом, обусловленным приемом ААС, крайне неохотно делятся информацией о схемах и дозировках употребляемых препаратов, поэтому врач уролог-андролог должен ориентироваться в представленных на рынке производных тестостерона. Традиционно ААС разделяют на две группы в зависимости от пути их введения [10]: оральные - станозолол, оксандролон, метилтестостерон и др. (данная группа препаратов требует ежедневного употребления из-за короткого периода полураспада и отличается высокой гепатотоксичностью) и парентеральные на масляной основе - тестостерон ундеканоат, ципионат, пропионат и др., 19-нортестостерон (или нандролон), болденон, тренболон. Обычно предпочитают комбинировать различные оральные и парентеральные формы в течение 4-12 нед, так называемый «цикл». Помимо этого используются и другие препараты параллельно либо после цикла ААС - инсулин, инсулиноподобный фактор роста, СТГ, диуретики, креатин, тамоксифен, хорионический гонадотропин (ХГ) и др. и, разумеется, разнообразные спортивные пищевые добавки, порой сомнительного происхождения. Неудивительно, что подобного рода «коктейль» может не только нанести непоправимый вред здоровью, но и привести к фатальным последствиям для репродуктивной системы.

В литературе существует совсем немного работ, посвященных лечению мужского бесплодия, вызванного приемом ААС. Так, M. Gazvani и соавт. [11] описали 4 клинических случая спонтанного восстановления фертильности у пациентов, употреблявших ААС в течение 18, 8, 13 и 5 мес соответственно, после отмены препаратов. Во всех случаях беременность у партнерш наступила самостоятельно в течение года после нормализации показателей спермограммы.

D. Turek и соавт. [12] сообщили об успешном лечении азооспермии у пациента, употреблявшего ААС, с помощью инъекций Х.Г. Беременность в паре наступила после 3 мес лечения.

D. Menon [13] описал случай успешного лечения гипогонадизма и азооспермии, обусловленных приемом ААС, с помощью инъекций ХГ и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). ХГ вводили 2 раза в неделю по 10 000 МЕ вместе с ежедневными инъекциями чМГ в дозе 75 МЕ. В течение 3 мес показатели спермограммы пришли в норму, уровень тестостерона также нормализовался. Спустя 10 мес после начала лечения у партнерши наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка.

L. Lipshultz и соавт. [14] рекомендуют введение ХГ по 3000 МЕ через день в течение 3 мес и более. Так как большие дозы ХГ подавляют секрецию ФСГ, авторы советуют одновременное назначение кломифена цитрата для усиления секреции ЛГ и ФСГ в передней доле гипофиза. Сперматогенез, по мнению авторов, восстанавливается через 4-6 мес.

Итак, анализируя данные немногочисленных источников литературы, можно сказать, что единого подхода к лечению такой группы пациентов нет до сих пор. Препараты и дозировки подбираются, как правило, эмпирически на основании индивидуального опыта и предпочтений лечащего врача. Отсутствует также единое мнение о времени начала стимуляции функции яичек. Большинство авторов отводят на самостоятельное восстановление сперматогенеза от 4 до 12 мес, однако некоторые специалисты советуют придерживаться выжидательной тактики вплоть до 2 лет.

Клинический случай

Пациент К., 39 лет, обратился в клинику с жалобами на бесплодие в браке в течение 9 лет. Рост 177 см, масса тела 118 кг. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. При осмотре выявлены признаки гипогонадизма - маленькие яички тугоэластической консистенции (объем яичек: левое - 12 мл, правое - 11 мл). Детей нет. Беременностей от пациента ранее не было. Супруге 36 лет, имеет ребенка от первого брака; при обследовании диагностирована миома матки. Спермограмма мужа: объем - 2,0 мл, концентрация - единичные подвижные сперматозоиды в эякуляте. Несколько лет принимал препараты тестостерона (сустанон, внутримышечно) в сочетании с тяжелой физической нагрузкой (занятия в спортзале). Со слов пациента, последняя инъекция сустанона - 3 мес назад. Гормоны в крови: ЛГ - 0,01 МЕ/л, ФСГ <0,05 МЕ/л, тестостерон - 36,9 нмоль/л. В связи с высоким уровнем тестостерона было принято решение о выжидательной тактике (полная отмена всех препаратов). Через 3 мес: ЛГ - 0,04 МЕ/л, ФСГ - 0,10 МЕ/л, тестостерон - 7,30 нмоль/л. Спермограмма - азооспермия. Пациент отметил снижение либидо. Начата терапия ХГ по 1500 МЕ 2 раза в неделю с последующим увеличением дозы до 3000 МЕ 2 раза в неделю. Через 6 мес такого лечения: ЛГ - 0,17 МЕ/л, ФСГ - 0,42 МЕ/л, тестостерон - 1,13 нмоль/л. В эякуляте сперматозоидов нет. Принято решение о добавлении к ХГ высокоочищенного человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ - 75 МЕ ЛГ и 75 МЕ ФСГ) 2 раза в неделю в течение 3 мес. Через 3 мес: ЛГ - 0,09 МЕ/л, ФСГ - 0,6 МЕ/л, тестостерон - 14,13 нмоль/л. Спермограмма: объем - 1,5 мл, концентрация - 30 млн/мл, прогрессивно-подвижные сперматозоиды - 40%, морфологически нормальные формы - 30%. Объем левого яичка увеличился до 18 мл, правого - до 16 мл. Отмечается восстановление либидо. Супружеской паре проведена процедура ЭКО в связи с поздним репродуктивным возрастом женщины и наличием сопутствующей гинекологической патологии. При трансвагинальной пункции получены 3 зрелых ооцита на стадии МII, оплодотворены методом ИКСИ, 2 эмбриона (8А и 6B) перенесены в полость матки на 3-и сутки культивирования. В результате лечения наступила беременность.

Как следует из вышеприведенных данных, сперматогенез полностью восстановился спустя 15 мес после прекращения приема ААС. При этом самостоятельного восстановления сперматогенеза не произошло в течение 6 мес после отмены препаратов, стимуляция ХГ в течение 6 мес не дала эффекта. Лишь после подключения чМГ через 3 мес отмечена нормализация уровня тестостерона в крови и показателей спермограммы.

Таким образом, на основании данных литературы следует считать, что восстановление фертильности после прекращения приема ААС может произойти и самостоятельно. Однако, если показатели спермограммы не пришли к нормальным значениям в течение 12 мес после отмены ААС, то большинство авторов практически единодушны в том, что нужно начинать стимуляцию сперматогенеза. В описанном случае стимуляция была начата через 6 мес после прекращения приема ААС с небольших доз ХГ (1500 МЕ 2 раза в неделю), увеличивая их до 3000 М.Е. Между тем, положительный результат был достигнут только с присоединением чМГ 75 МЕ в течение 3 мес. Примененная схема лечения не является безальтернативной и в конечном счете препарат и его доза подбираются индивидуально лечащим врачом. Важно помнить, что сперматогенез после отмены ААС может не восстанавливаться длительное время. В этих случаях от врача и пациента требуется терпение и настойчивость в достижении поставленной цели. Если же необходимо проведение программы ЭКО в силу наличия факторов бесплодия у супруги или по совокупности показаний (возраст супруги, снижение показателей овариального резерва), стимуляцию сперматогенеза целесообразно провести без длительного периода ожидания.

Исследование бразильских ученых о влиянии ковид на стероидных спортсменов

Родители молодого спортсмена также были инфицированы, но вирус не вызвал у них серьезных симптомов. Почему же тогда культурист тяжело заболел? Когда эндокринологи обследовали его, выяснилось, что он принимал 40 миллиграммов оксандролона каждый день в течение последнего месяца. Врачи заставили спортсмена прекратить курс оксандролона, а также дали ему антиандрогенный препарат проксалутамид. Проксалутамид также является экспериментальным препаратом COVID‐19 для мужчин. [4]

Сначала он получил разовую дозу 600 миллиграммов проксалутамида, а затем перешел на 200 миллиграммов каждый день в течение недели. Уже через 24 часа после введения, бодибилдер сообщил, что он чувствует себя значительно лучше. В то же время, различные маркеры в его крови заметно улучшились за это короткое время. См. рисунок ниже.

Анамнез

Вышеописанные жалобы стали беспокоить 2 года назад, после того, как пациент начал принимать стероидные препараты с целью набора мышечной массы. Препараты тестостерона принимал без назначения врача в инъекционной форме около 6 месяцев (какой препарат и в какой дозировке сообщать отказался). После этого стал замечать уплотнение в железе и болезненность при прикосновении сначала с левой стороны, а через несколько дней — с правой. Испугавшись, приём анаболиков прекратил, но болезненность сохранялась и прогрессировала. Обратился к маммологу, было рекомендовано наблюдение (так утверждает пациент, но протокол заключения врача он не предоставил). Лечение не получал, самостоятельно ничего не принимал. В последний месяц стал отмечать значительное уменьшение дискомфорта и болезненности, но при пальпации в правой и левой железах обнаружил 2 уплотнения в виде узлов. Выделения из груди отрицает.

Пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учился в школе по общей программе. В прошлом году закончил университет, сейчас работает юристом в частной фирме. Ночной работы нет. Влияние стресса отрицает. Спортивное питание принимал с 19 лет (протеины, с его слов). В семье тяжёлых заболеваний не было.

Андрогенная активность и корона

Статистика показывает, что мужчины непропорционально больше подвержены воздействию COVID-19, чем женщины. Это наблюдение может быть частично объяснено андрогенно-опосредованной восприимчивостью к этому заболеванию. Предыдущие исследования показали, что чувствительность к андрогенам может быть связана с тяжелыми симптомами, что побудило даже провести исследования по использованию антиандрогенов в качестве терапии COVID-19.

Более того, женщины с эндокринологическим расстройством СПКЯ (синдром поликистозных яичников), при котором они производят больше андрогенов, чем обычно, также подвержены более тяжелым симптомам в случае инфицирования COVID-19, чем женщин без СПКЯ. [1]

Блокаторы 5-альфа-редуктазы ингибируют превращение тестостерона и аналогичных ему молекул в андрогенный стероид ДГТ(дигидротестостерон). Если мужчинам с тяжелой формой COVID‐19 дать ингибиторы редуктазы, их симптомы станут менее серьезными. [2] [3]

Меньшая андрогенная активность в организме мужчин с COVID‐19, по-видимому, повышает их шансы на быстрое выздоровление. Некоторые исследователи подозревают, что это происходит потому, что андрогены активируют фермент TMPRSS2. Этот фермент заставляет клетки производить больше ACE2-рецепторов, которые позволяют коронавирусу проникать внутрь, а также, по-видимому, облегчают репликацию вируса.

Означает ли это также, что спортсмены, которые используют анаболические стероиды, чаще имеют осложнения при коронавирусной инфекции? Да, бразильские эндокринологи из Федерального университета Сан-Паулу пишут об этом в отчетах по делу в журнале BMJ.

Жалобы

Пациент жаловался на болезненность и увеличение грудных желёз, выпадение волос на голове, снижение либидо, повышенную раздражительность и агрессивность. Боль и дискомфорт носили пассивный характер, возникали при пальпации груди и в процессе полового акта. Волосы выпадали в основном в теменной части головы, диффузно (равномерно по всей голове), особенно заметно после мытья головы. В последние несколько недель перед приёмом пациент стал замечать за собой агрессивность, несвойственную характеру, раздражительность, снижение полового влечения, быструю эрекцию.

В холодное время года дискомфорт в груди уменьшался, но не всегда. Приём обезболивающих препаратов не оказывал эффекта.

Читайте также: