Пациент а прибыл в джеты огуз для курортного лечения с жалобами на слабость в мышцах
тельной работы студентов: учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса всех факультетов медицинских вузов / Т. С. Угольник, Я. А. Чуйко. — Гомель: ГомГМУ, 2012. — 76 с.
медицинский университет», 2012
ВВЕДЕНИЕ. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
Задача 1. Ребенок 14-ти лет поступил в клинику по поводу туберкулезного гонита (воспаление коленного сустава). Болен в течение 2 лет. Начало заболевания связывает с ушибом коленного сустава при падении. Часто болел простудными заболеваниями. Ребенок пониженного питания.
Вопросы
1. Что явилось причиной заболевания?
2. Какие условия способствовали развитию заболевания?
3. Дайте понятие патогенеза.
4. Что такое основное звено и «порочный круг» в патогенезе болезней.
Задача 2. Больной А., 45-ти лет, прибыл в Мацесту для курортного лечения с жалобами на слабость в мышцах правой голени при ходьбе. Пять лет назад на фоне заболевания сосудов у него развилась сухая гангрена левой стопы, по поводу чего она была ампутирована. На курорте больному были назначены теплые сероводородные ванны. Однако вскоре процедуры пришлось отменить, так как по ходу подкожных вен правой голени появились болезненные уплотнения, связанные с развитием воспалительного процесса в венах (флебит). Кроме того, больной плохо переносил процедуры: во время приема ванн у него повышалось артериальное давление и появлялись головные боли.
Вопросы
1. Какая патологическая реакция, какой патологический процесс и какое патологическое состояние отмечались у больного? Обоснуйте свое заключение.
2. Дайте понятие причины и условия возникновения болезни.
3. Дайте понятие «порочного круга» в патогенезе болезни.
ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.
ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Задача 1. Лабораторное животное (мышь, крыса) помещают в небольшую барокамеру. В течение 2–3 мин откачивают из барокамеры воздух, понижая давление до 170–180 мм рт. ст. (23–24 кПа). Через 0,5–1 мин пребывания в разреженной атмосфере животное проявляет признаки беспокойства: перебирает лапками, почесывает мордочку, бегает по барокамере; еще через 2–3 мин наступают клонико-тонические судороги, мочеиспускание, животное лежит на боку, возникают редкие глубокие «вздохи» (терминальное дыхание «гаспинг»). Вскоре происходит полная остановка дыхания, животное погибает. Продолжительность его жизни в разреженной атмосфере составляет, таким образом, 3–4 мин.
Вопросы:
1. Действию каких патогенных факторов подверглось животное в данном эксперименте?
2. Какие из указанных факторов могли быть причиной развившегося патологического процесса (гипобарической гипоксии)?
3. Каким образом можно экспериментально проверить высказанные предположения?
Задача 2. Из барокамеры откачивают воздух до давления 30–20 мм рт. ст., после чего заполняют барокамеру чистым кислородом до нормального атмосферного давления. Приоткрыв дверцу барокамеры, быстро помещают туда экспериментальное животное и немедленно вновь герметизируют камеру. В дальнейшем поступают так же, как и в задаче № 1. Наблюдают за состоянием животного. Вначале у него возникает ориентировочная реакция, затем животное спокойно сидит и никаких патологических явлений у него не отмечается. Через 8–10 мин опыт прекращают и извлекают животное из камеры. Констатируют его нормальное поведение и состояние.
Вопрос:
Какие выводы, позволяющие подойти к ответу на вопрос № 2 предыдущей задачи, можно сделать на основании результатов данного эксперимента?
Задача 3*. Барокамеру заполняют заранее приготовленной газовой смесью, состоящей из 95 % азота и 5 % кислорода при нормальном атмосферном давлении. Помещают туда экспериментальное животное и продолжают пропускать слабую струю указанной газовой смеси (парциальное давление кислорода в такой смеси равно примерно 37 мм рт. ст.). Через 10–15 мин развиваются судороги и происходит остановка дыхания. При ответах на вопросы учитывайте результаты экспериментов, указанных в задачах 1 и 2 1 .
Вопросы:
1. Что является причиной развития острой гипобарической гипоксии и гибели животного?
2. Какую роль в развитии данной формы гипоксии и ее исходе играет гипобария? Каким патофизиологическим термином обозначают подобные факторы?
1. Низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.
2. Гипобария в этом случае является фактором, усугубляющим действие причины. Такой фактор обозначается как «условие» (фактор риска).
РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
Задача 1. При болезни Дауна выделяют 3 цитогенетических формы заболевания: простая, трисомная, мозаичная.
Вопросы:
1. При какой из вышеперечисленных форм возможно рождение ребенка с нормальным интеллектом?
2. Какая из форм чаще встречается у молодых родителей? Ответ обоснуйте.
Задача 2. При данном синдроме наблюдается микрогения, расщепление неба, флексорное расположение кистей, микрофтальмия, нарушение развития головного мозга, пороки глаз, органов пищеварения, мочевой синдром.
Вопросы:
1. Как называется вышеописанный синдром?
2. Трисомия какой пары хромосом наблюдается при этом заболевании?
Задача 3. При рождении у ребенка наблюдаются аномалии черепа и лица (хейлогнатопалатосхиз, умеренная микроцефалия, дефекты скальпа), пороки костно-мышечной системы, поражение ЦНС (аринэнцефалия), несовместимые с жизнью пороки развития приводят к смерти.
Вопросы:
1. Как называется данный синдром?
2. Трисомия какой пары хромосом наблюдается при этом заболевании?
Задача 4. Кариотип данного больного характеризуется наличием 3-х половых хромосом. Характерны высокий рост, евнухоидное телосложение, нарушение сперматогенеза, микроорхия, нарушение психики.
1. Как называется данный синдром?
2. Каков кариотип данного синдрома?
Задача 5*. Беременная женщина М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что ее брат по матери (отцы — разные) болен фенилкетонурией. Ее дочь от первого брака здорова. Она также сообщила, что в роду ее второго супруга N. были браки между близкими родственниками, но никто не болел фенилкетонурией. Обследование женщины М. и ее настоящего супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья.
Вопросы:
1. Каков тип наследования фенилкетонурии и чем он характеризуется?
2. Какова вероятность развития фенилкетонурии у сыновей и дочерей?
3. Каковы проявления фенилкетонурии и чем они обусловлены?
4. Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии?
5. Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорожденных?
6. Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей?
Ответы:
1. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Этот тип наследования характеризуется следующим:
• больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей;
• болеют мужчины и женщины;
• заболевание могут передавать и мужчины, и женщины;
• вероятность наследования 25 % (если родители гетерозиготны);
• в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных;
• симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте;
• новые мутации крайне редки;
• заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда фермента (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы).
2. Если супруг не является носителем дефектного гена, то вероятность заболеть у потомков М. равна 0.
3. Клинические проявления фенилкетонурии: олигофрения, патологические рефлексы, эпилептические припадки. Другое название данного заболевания — фенилпировиноградная олигофрения. Причины развития олигофрении точно не установлены; предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина (возможно, фенилпируватом).
4. При фенилкетонурии нарушен синтез фенилаланин гидроксилазы.
5. Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пеленках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорожденных берут на 3–5-й день после рождения, т. е. еще в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это уже более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в ее причине. Она может быть обусловлена типичной (классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма.
6. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить прием фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно.
Задача 6*. Исследование частоты возникновения разных болезней среди монозиготных (МЗ) и дизиготных (ДЗ) близнецов выявило, что частота составила для:
Постковидный синдром: опыт терапевта и психотерапевта. Лекция для врачей
Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
- лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
- повышение СРБ - 31,37%
- лейкопения - 20,08%
- повышение ЛДГ 20%
- тромбоцитопения 16,68%
- повышение АЛТ - 9,54%
- прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2%
- повышение ACT - 4,75%
- лейкоцитоз - 6,54 %
- Лимфопения! (до 80%)
- Повышение СРВ (до 90%)
- Лейкопения - (70 %)
- Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
- Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
- Увеличение Д-димера (н\и)
- Прирост Фибриногена (н\и)
- Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
- снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
- билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
- перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
- инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
- Чтобы не допустить осложненного течения:
- Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры)
- Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое)
- Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН)
- Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней)
- Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!)
- Исследование легких (КТ!)
- Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
- Адекватный иммунный ответ
- Своевременный, адаптивный
- Быстрая реакция системы ИФН
- Активация эффективного противовирусного ответа (элиминация макрофагами)
- Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител
- Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
- КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам
- Лечение новой коронавирусной инфекции
- Патогенетическое лечение
- Глюкокортикоиды («точка входа». )
- Антикоагулянты («точка входа». )
- Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа». )
- Ингибиторы янус-киназ
- Инфузионная терапия (баланс. )
- Энтеросорбенты и зондовое питание
- Мукоактивные препараты (выбор. )
- Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
- Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)
- Фавипиравир
- Ремдесивир
- Умифеновир
- Гидроксихлорохин
- Интерферон-альфа
- Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
- Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ:
- Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
- Эссенциальные фосфолипиды
- "Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
- Калий (Панангин-форте)
- Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки. )
- Витамины группы В
- Двойной механизм действия мельдония\милдроната
- Заключение
- «Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
- Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
- Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний
Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна
На лекции рассмотрены следующие вопросы
- В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
- несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
- подходы к диагностике и терапии четко не определены
- отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
- Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в
мышцах, суставные боли - сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
- расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
- потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
- продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
- Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
- Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
- Наличие сопутствующих болезней
- У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
- Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
- Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
- Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
- Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
- Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений
- Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии
- Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
- Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
- Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.
- Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
- Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
- Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
- При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
- Острый COVID-19 до 4 недель
- Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель
- Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель
- «Дальнобойщики» - более 6 месяцев
- COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
- COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
- COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
- COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
- Респираторная дисфункция
- Аносмия, агевзия, бессонница
- Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога)
- Когнитивная дисфункция. Ухудшение имевшихся нейродегенеративных заболеваний
- В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
- Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
- Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
- Дисгеузия / аносмия
- Головная боль
- Когнитивная дисфункция / делирий
- Афазия
- Утомляемость
- Бессонница
- Головокружение
- Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм)
- Онемение / слабость /миалгии /парестезии конечностей
- Периферическая нейропатия
- Вегетативная дисфункция (синкопе сердцебиение)
- Ортостатические синдромы ортостатическая гипотензия, вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии (СЛОТ)
- Зрачковые нарушения
- Особенная астения, которую НЕ вылечить только отдыхом и психогигиеническими мерами
- Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикациям, лекарств: адеметионин)
- Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, ±сахар крови: L-карнитин)
- Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
- Адеметионин: антихолестатический, противоастенический, антидепрессивный эффекты
- Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
- Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
- L-Карнитин (Элькар)
- Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
- Улучшает память, концентрацию внимания, обучаемость
- Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
- Снижает астенические симптомы
- Улучшает детоксикацию
- Повышает либидо
- Улучшает белковый и жировой обмен
- Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
- Повышает устойчивость к нагрузкам
- Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
- Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
- L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10
- Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
- или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
- Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
- Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
- Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
- Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки
- Вазокорректор - стимулирует выработку оксида азота, снижает дисфункции эндотелия
- 500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели
Читайте также:
- Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
- Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ:
- Патогенетическое лечение
- Адекватный иммунный ответ